Allgemein- und Viszeralchirurgie

Ursache
Divertikel sind pathologische Ausstülpungen der gesamten Wand eines Hohlorgans (echte Divertikel) oder nur der inneren Schichten bedingt durch eine Muskellücke (falsche Divertikel). Divertikel können an allen Abschnitten des Magen-Darmtraktes auftreten.
Eine besondere Herausforderung sind Divertikelerkrankungen der Speiseröhre. Die meisten Divertikel befinden im Halsbereich der Speiseröhre, gefolgt von den Lokalisationen im Brustbereich und in Zwerchfellhöhe (epiphrenische Divertikel). Divertikel können unterschiedliche Entstehungsmechanismen haben. Dies gilt es im Einzelfall genauer abzuklären.

Symptome
Schluckstörungen, da die Speise zum Teil im Divertikel festsitzt, Erbrechen unverdauter Nahrung, Regurgitation (Zurückströmen), Globusgefühl (Völlegefühl im Hals). Übler Mundgeruch resultiert häufig aus alten, festliegenden und zersetzten Speiseresten.

Diagnostik
Kontrastmittelschluck mit Röntgenbildgebung, Speiseröhrenspiegelung.

Indikation zur chirurgischen Behandlung
Divertikel der Speiseröhre sollten operativ behandelt werden, da sie spontan immer größer werden und zunehmend zu Komplikationen führen können (spontane Ruptur, Blutung). Der Druck auf die Speiseröhre kann zu Schluckstörungen führen. Manchmal bilden sich entzündliche Fisteln zu den umliegenden Organen aus. "Verschlucken" mit Übertritt von Speisen in die Luftröhre ist häufig.
Umstritten ist, ob sich ein bösartiger Tumor bei sehr langer Laufzeit der Erkrankung im Divertikel entwickeln kann.

Operative Therapie
Divertikel im Halsbereich:
Die Abtragung eines Ösophagusdivertikels erfolgt immer in Vollnarkose. Der Schnitt zur Freilegung des krankhaften Befundes erfolgt am Vorderrand der schrägen Halsmuskulatur. Bei der Präparation der Speiseröhre muss der Stimmbandnerv dargestellt und geschont werden. Die Abtragung des Blindsackes erfolgt entweder mit der Schere und mit anschließender Längsnaht der Speiseröhre oder mit einem speziellen Klammernahtgerät.

Divertikel im mittleren und unteren Bereich der Speiseröhre:
Zur Entfernung von Divertikeln im mittleren Abschnitt der Speiseröhre ist die Eröffnung des Brustraumes oft notwendig. Das Divertikel kann in der Regel mit einem Klammernahtgerät sicher abgetragen werden. Der Verschluss des Brustkorbes erfolgt schichtweise nach Einlage einer Thoraxdrainage.

Komplikationen
Die wichtigste Komplikation bei der Operation von Divertikeln im Bereich der Halsspeiseröhre ist die Verletzung des Stimmbandnervs (Recurrensparese). Die Komplikation wird bei unter fünf Prozent der Eingriffe beobachtet. Da der Eingriff nur auf einer Seite erfolgt, resultiert eine Schädigung des Nervus Recurrens in der Regel nur einseitig. Da der Nerv nur sehr selten komplett durchtrennt wird, sondern durch die Präparation und Manipulation des Chirurgen gereizt wird, ist diese Funktionsstörung (Heiserkeit) meist nach einigen Wochen oder Monaten vollständig rückläufig.
Seltenere Komplikationen sind die Nachblutung oder die Nahtinsuffizienz. Nachblutungen werden in der Regel durch Austritt von Frischblut über die eingelegten Drainagen entdeckt. Eine Anastomoseninsuffizienz kommt sehr selten durch eine unvollständige Heilung der (Klammer-)Naht zustande und führt zum Austritt von Speichel in das umliegende Gewebe. Kann die Öffnung nicht spontan abwartend durch Einlage einer Drainage zur Abheilung gebracht werden, muss das Loch chirurgisch versorgt werden. Eine seltene Komplikation besteht in der narbigen Verengung der Speiseröhre nach Abtragung des Divertikels (Stenose). Dabei kann es zur gestörten Nahrungspassage kommen. Diese Stenosen können in aller Regel mit einer endoskopischen Aufdehnung (Bougierung) behandelt werden.

Nachsorge
Nach der erfolgreichen Operation erfolgen eine kurzfristige Überwachung im Intensivbereich oder einem Aufwachraum sowie eine regelmäßige Kontrolle der Wunddrainagen. Bei komplikationslosem Verlauf werden die Drainagen rasch gezogen und der Kostaufbau kann zügig durchgeführt werden. In speziellen Fällen erfolgt eine Nahrungskarenz über fünf Tage mit anschließender Darstellung der Speiseröhre mittels Kontrastmittel und anschließendem Kostaufbau bei unauffälligem Verlauf.

Ursache
Bei der Refluxkrankheit handelt es sich um chronische Beschwerden mit Schmerzen im Oberbauch, ausgelöst durch einen erhöhten Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre aufgrund eines Versagens des Verschlussmechanismus des unteren Ösophagusmundes. Bei der Refluxösophagitis führt der permanente Rückfluss von Magensäure zu Defekten in der Schleimhaut und zur entzündlichen Schleimhautreaktion. Ungefähr zehn Prozent der Bevölkerung leiden an der Refluxkrankheit, nur zehn Prozent davon entwickeln eine Refluxösophagitis.
 
Symptome
Sodbrennen oder saures Aufstoßen beim Bücken oder in Rückenlage. Schluckstörungen, Schmerzen im oberen Mittelbauch.
 
Diagnostik
Die Diagnose der Refluxkrankheit wird endoskopisch gestellt. Dabei wird der Schweregrad der Schleimhautveränderungen beurteilt. Bei auffälliger Schleimhaut erfolgt eine Gewebeprobe zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus (hochgradige Veränderung der Schleimhaut mit Zellumbau, Metaplasie), manchmal der Entstehung von Atypien oder sogar eines Tumors. Zudem sollten eine 24-Stunden-pH-Metrie und eine Manometrie durchgeführt werden.

Operative Therapie
Die Therapie der Refluxkrankheit oder Refluxösophagitis beruht zuerst vor allem auf konservativen Maßnahmen wie der Einnahme von kleineren Mahlzeiten, der Gewichtsreduktion oder dem Verzicht auf Rauchen, Alkohol oder säurehaltigen Getränken. Nachts kann das Hochstellen vom Kopfende des Bettes zu einer Verbesserung der Beschwerden führen. Zusätzlich werden säureblockierende Medikamente wie Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker eingesetzt.
Die Indikation zum operativen Vorgehen wird beim Versagen der konservativen Therapie mit fortbestehenden Beschwerden, bei Schleimhautläsionen mit schweren Zellatypien (Barrett-Ösophagus) und bei nicht abheilenden Geschwüren der Schleimhaut und narbigen Verengungen gestellt.
Ziel der operativen Therapie ist immer die Verhinderung des übermäßigen Rückflusses von Mageninhalt in die Speisröhre. Sie wird heute in spezialisierten Zentren und beim geeigneten Patienten fast immer mit der Schlüssellochtechnik (Laparoskopie) durchgeführt. Im Vordergrund steht die so genannte 360 Grad (vollständige) Fundoplicatio (nach Nissen und Rosetti). Hierbei wird eine kleine Magenmanschette zirkulär um den untersten Anteil der Speiseröhre gelegt und Naht-fixiert. Daraus resultiert ein muskelbedingter Ventileffekt auf die Speiseröhre. Zudem wird der krankhaft erweiterte Zwerchfelldurchtritt der Speiseröhre mittels raffenden Nähten verengt. Häufig schließt sich eine Fixation des Magens an das Zwerchfell an. Dies verhindert ein Hochgleiten in die Brusthöhle.

Liegen in den Gewebeproben der Speiseröhrenschleimhaut schwere Zellatypien (Metaplasie, Dysplasie, sog. Barrett-Ösophagus) oder nicht therapierbare Schleimhautulzerationen vor, ist aufgrund der deutlich erhöhten Gefahr einer malignen (bösartigen) Entartung die Entfernung des unteren Anteils der Speiseröhre zu erwägen. Dies geschieht in der Regel unter Eröffnung des oberen Anteils der Bauchhöhle. Der befallene Anteil wird entfernt und der Magen neu an die Speiseröhre angenäht. Eine Eröffnung der Brusthöhle (Thorakotomie) ist meist nicht nötig. Diese Fälle sind selten und immer ist eine enge Absprache und Kooperation mit den Internisten und Pathologen zur Festlegung dieser Sonderindikation erforderlich.

Komplikationen
Wichtigste Komplikationen der ungenügend therapierten Refluxösophagitis sind die narbigen Verengungen der Speiseröhre mit eingeschränkter Nahrungsmittelpassage oder die Ausbildung eines so genannten Endobrachyösophagus (Barrett-Ösophagus) mit einem deutlich erhöhten Risiko der malignen Entartung (neun bis 14 Prozent). Beim chirurgischen Vorgehen liegt die Wahrscheinlichkeit der Beschwerdefreiheit nach dem Eingriff bei ca. 80-85 Prozent. Ein Rezidiv (Rückfall) tritt in zwei bis fünf Prozent der Fälle auf. Bei einer zu eng angelegten Magenmanschette kann es zu einer gestörten Nahrungspassage mit Erbrechen kommen. Hier kann meist eine Besserung durch endoskopische Bougierung erreicht werden oder die Magenmanschette muss neu angelegt werden.
 
Nachsorge
Postoperativ erfolgt eine kurzfristige Überwachung der Herz-Kreislaufsituation in einem Aufwachraum mit zügiger Verlegung auf die Normal-Station. Häufig wird zur Schienung der Speiseröhre eine Magensonde verwendet, welche am ersten postoperativen Tag gezogen werden kann. Danach erfolgt ein rascher Kostaufbau mit flüssiger, breiiger und fester Kost. Wir empfehlen im weiteren Verlauf endoskopische Nachsorgeuntersuchungen mit Beurteilung der Schleimhautverhältnisse Bei entsprechendem Therapieerfolg können die Medikamente zur Säurehemmung im postoperativen Verlauf vollständig abgesetzt werden.

Ursachen und Indikationen
Gutartige Tumore der Speiseröhre wie das Leiomyom, Hämangiom oder Fibrom sind selten. Eine definitive Abgrenzung zu einem bösartigen Tumor ist häufig unzuverlässig. Deshalb werden auch gutartige Tumore meist chirurgisch entfernt. Alternativ kann bei gesicherter Diagnose und kleinem Befund ein endoskopisches Vorgehen gewählt werden. Bösartige Tumore können entsprechend ihrer histologischen Merkmale in Plattenepithel- und Adenokarzinome unterteilt werden. Als Risikofaktoren für die Entstehung eines Ösophaguskarzinoms gelten der Genuss von konzentriertem Alkohol und das Rauchen. Das Barrett-Syndrom als Folge einer Refluxösophagitis bildet die Grundlage für die Entstehung eines Adenokarzinoms. Aufgrund unspezifischer Schluckstörungen werden bösartige Tumoren häufig erst spät entdeckt.

Die Diagnose wird vor allem mit Hilfe einer Spiegelung gestellt, die histologische Sicherung mit Entnahme von Gewebe aus dem Tumor durchgeführt. Zur Vervollständigung der Abklärung (Tumorstaging) wird eine Endosonographie zur Bestimmung der Tiefenausdehnung sowie gelegentlich eine Kontrastmitteldarstellung zur Bestimmung der Längsausdehnung durchgeführt. Die Computertomographie der Brusthöhle und der Bauchhöhle bei Verdacht auf eine Absiedelung in die Leber komplettiert die Diagnostik. Nur bei klinischem oder radiologischem Hinweis auf eine Absiedelung in den Knochen wird die Skelettszintigrafie durchgeführt.

Grundsätzlich ist bei jedem bösartigen Tumor oder dem Verdacht hierauf die Indikation und Möglichkeit einer Resektion zu überprüfen, sofern der Tumor nicht schon gestreut hat (Metastasen) oder eine andere schwere Allgemeinerkrankung (z.B. Leberzirrhose) die Operation zu risikoreich macht. Hat der Tumor allerdings eine bestimmte Größe und Tiefenausdehnung erreicht, wird vor dem chirurgischen Eingriff eine neoadjuvanten Radio- Chemotherapie zur Größenreduktion des Tumors durchgeführt.

Operative Therapie
Das chirurgische Vorgehen richtet sich nach der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors. Gutartige Tumore, welche häufig in das Lumen der Speiseröhre hineinwachsen, werden lokal abgetragen, sofern sie nicht endoskopisch entfernt werden können. Danach wird die Speiseröhre übernäht.

Bösartige Tumore werden radikal entfernt, das heißt, die gesamte befallene Speiseröhre wird mit einem genügenden Sicherheitsabstand entfernt. Häufig beginnt die Operation mit der Eröffnung der Bauchhöhle (Laparotomie) über einen oberen Querschnitt. Nach Ausschluss einer Aussaat in die Leber (Metastasierung) oder in die Bauchorgane erfolgt die Darstellung des Magens und des unteren Speiseröhrenanteils durch das Zwerchfell hindurch. Oft gelingt es bei sehr weit unten in der Speiseröhre gelegenen Tumore, sie über den Bauchschnitt zu entfernen. Gelegentlich erfolgt zudem ein Halsschnitt (kollarer Zugang) und die gesamte Speiseröhre kann mobilisiert und entfernt werden. Bei Tumoren im mittleren Bereich der Speiseröhre muss zur sicheren Mobilisation und radikalen Entfernung des Tumors der Brustraum zusätzlich eröffnet werden.

Erst wenn sichergestellt ist, dass der Tumor vollständig entfernt werden kann, wird die Speiseröhre entfernt. Als Speiseröhrenersatz bietet sich bei guter Durchblutung der Magen an. Wenn der Magen nicht verwendet werden kann, kommt eine Interposition des Dickdarms (Koloninterponat) zur Anwendung. Zur Verfügung stehen der rechte Dickdarmabschnitt oder das Querkolon mit einem linksseitigen Kolonanteil. Entscheidend für die Wahl des Dickdarmabschnittes sind die Durchblutungsverhältnisse.

Der ausgewählte Kolonanteil wird dann so präpariert, dass er an einem Gefäßstiel in die Brusthöhle verlegt und oben an die verbliebene Speiseröhre und unten an den Restmagen angenäht werden kann. Selten kann das Interponat auch durch Dünndarmanteile erfolgen. Der Patient verlässt den Operationssaal unter anderem mit einer Magensonde und Drainagen in der Brust- und Bauchhöhle.

Komplikationen
Die gefürchtetste Komplikation der chirurgischen Versorgung ist die Nahtinsuffizienz. Dabei kommt es zu einer Leckage mit Austritt von Flüssigkeiten oder Speise in das Umgebungsgewebe und einer mehr oder minder ausgeprägten Umgebungsentzündung. Kleine Leckagen können mit Einlage einer Drainage von innen durch die Speiseröhre oder von außen durch die Haut zur Abheilung gebracht werden. Größere Leckagen mit einer vital bedrohenden Entzündung müssen chirurgisch versorgt werden. Dabei wird der hochgezogene Magenschlauch oder der Dickdarmanteil entfernt (Diskontinuitätsoperation) und der obere Speiseröhrenstumpf als Schleimfistel im Halsbereich nach außen abgeleitet. Zusätzlich erfolgt die Einlage einer Ernährungssonde durch die Haut in den Zwölffingerdarm zur enteralen Ernährung. Nach vollständiger Abheilung der Wunden, in der Regel drei Monate nach der Operation, kann eine Wiederherstellung der Kontinuität mit entweder einem Dickdarm- oder seltener einem Dünndarminterponat durchgeführt werden.
 
Nachsorge
Postoperativ erfolgt die Verlegung des Patienten auf der Intensivstation. Das Hauptaugenmerk richtet sich auf die Herz-Kreislaufstabilisation sowie Überwachung der Atemorgane und Einstellung der Schmerztherapie. Nach erfolgter Stabilisierung wird der Patient auf eine periphere Abteilung verlegt. Dort stehen die Mobilisation und der Kostaufbau im Vordergrund. Eventuell kann die Dichtigkeit der Nähte mit einer Röntgenkontrastuntersuchung überprüft werden. Bei kompliziertem Verlauf erfolgt die Ernährung zudem über venöse Zugänge (parenterale Ernährung). Die Drainage wird je nach Fördermenge entfernt, in der Regel kann ab dem dritten postoperativen Tag damit begonnen werden. Nach Abheilung der Wunde kann der Patient ambulant weiterbetreut werden. Die Nachsorge richtet sich dann nach der Grundkrankheit. Mit regelmäßigen Computertomographien und gegebenenfalls Spiegelungen wird ein Tumorrezidiv ausgeschlossen. Bei bösartigen Tumoren kann sich je nach Tumorausdehnung eine Chemotherapie anschließen.

Ursache, Indikation und Therapie
Die Gastritis ist eine Entzündung der Magenschleimhaut und kann entweder akut oder chronisch sein. Selten kann eine Gastritis die Folge einer anderen Erkrankung wie zum Beispiel einer Tuberkulose oder eines Morbus Crohn sein.

Symptome
Chronische Gastritiden sind häufig symptomlos, gelegentlich geht die Erkrankung mit epigastrischen Schmerzen, Übelkeit, Blähungen oder Appetitlosigkeit einher.

Diagnose
Die Diagnose wird mittels Magenspiegelung und Untersuchung von Gewebeproben gestellt.

Indikation
Eine Operationsindikation besteht in der Regel nicht, die Therapie erfolgt medikamentös mit Protonenpumpenhemmern, um die Magensäureproduktion zu hemmen oder einer Kombinationstherapie mit Antibiotika bei nachgewiesenem Helicobacter pylori. Bei der erosiven Gastritis mit Bluterbrechen durch Geschwürsbildung können die Schleimhautläsionen mit Laserkoagulation oder Unterspritzung endoskopisch gestillt werden. Nur in ganz seltenen Fällen, wenn eine Blutung nicht gestillt werden kann, erfolgt die Magenteilentfernung.

Ursache, Symptome, Diagnostik, Indikation und Therapie
Häufigste Ursachen einer Magenblutung sind das Magenulcus, eine erosive Gastritis, ein bösartiger Tumor oder Fremdkörper. Häufigstes Symptom ist das Erbrechen von Frischblut oder durch Magensäure zersetztes Blut, das so genannte Kaffeesatzerbrechen. Unspezifische Symptome wie Übelkeit oder Schmerzen im Oberbauch können damit einhergehen. Starke Blutungen können lebensbedrohlich sein, deshalb ist jeder Patient mit einer Magenblutung überwachungspflichtig, bis eine lebensbedrohende Blutung ausgeschlossen werden kann. Die Abklärung erfolgt immer mit einer Magenspiegelung. In der gleichen Sitzung kann versucht werden, die Blutung mit blutstillenden Substanzen zu unterspritzen. Gleichzeitig erfolgt eine Gewebeentnahme des betroffenen Areals zum Nachweis von Helicobacter pylori und zum Ausschluss einer bösartigen Geschwulst. Steht die Blutung, folgt eine Kontroll-Magenspiegelung im symptomfreien Intervall. Blutet der Patient weiter, muss ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden. Dies richtet sich nach den Befunden. Ist die Ursache eine gutartige Erkrankung, wird magenerhaltend operiert, das heißt entweder wird eine Keilresektion des Magens mit Übernähung oder eine Magenteilresektion durchgeführt. Liegt der Blutung eine bösartige Geschwulst zugrunde, muss unter Umständen und je nach Lokalisation eine vollständige Magenentfernung erfolgen. Die Nachsorge richtet sich nach der Ursache.